在心脏外科手术中,继发孔房间隔缺损的围手术期死亡率很低,但是,其中的老年患者由于长期处于心房水平的左向右分流,均合并有不同程度的心、肺功能损害、房室瓣功能损害和房性心律失常等[1,2]。由于全身其他脏器的功能受损,其手术方法和围手术期处理存在明显的特殊性。我院自2000年1月~2005年10月共治疗60岁以上的继发孔房间隔缺损患者26例,现汇报如下。对象与方法一、 对象本组26例中,男性16例,女性10例;年龄60~65岁,平均63.2±2.3岁;患者均有胸闷、气短及心悸等症状;23例体检于胸骨左缘2-3肋间可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级收缩期杂音,3例未闻及明显杂音,但所有病例均伴有固定性第2音分裂;术前心功能(NYHA)Ⅱ级6例,Ⅲ级15例,Ⅳ级5例;术前心电图提示:不完全右束支传导阻滞19例,完全右束支传导阻滞4例,房颤10例,房扑2例;心胸比0.64±0.21;超声心动提示合并中、重度三尖瓣关闭不全17例;冠状动脉造影提示单支病变2例,两支病变1例;术中探查中央型21例,上腔型4例,下腔型1例。二、 手术方法全组病人均采用胸部正中切口体外循环下施行手术。浅低温冷晶体停跳液顺行灌注停跳手术21例,常温不停跳手术5例;术中常规探查二尖瓣和三尖瓣,三尖瓣De Vage成形11例,Duran环成形6例;3例同期行冠状动脉旁路移植术;6例同期行射频消融术(Medtronic除颤笔),术中常规于右心室表面留置起搏导线。三、 术后处理术后均呼吸机辅助呼吸过夜,常规应用多巴安3~5μg/kg·min,适当应用硝普钠、硝酸甘油,射频消融患者术后常规应用乙胺碘伏酮。口服药物常规应用地高辛、双氢克脲塞、缓释钾3~6个月。四、 统计方法随机选择同期采取相同手术方式的53例行房间隔缺损修补术患者(年龄45~59岁)作为对照组,卡方检验(F),应用SPSS10.0软件包进行统计。结 果全组26例全部存活,术后随访3~18个月,心功能(NYHA)I级7例,II级17例,III级2例。6例行射频消融术患者,术后3个月复查:窦性心律3例,窦性、结性交替心律2例,房颤心律1例。术后早期并发症:右心功能不全8例,表现为反复出现胸腔积液和心包积液,经强心、利尿、补充蛋白治疗后5~14天好转,3例行右侧胸腔穿刺,1例行心包穿刺;行射频消融术患者,1例出现结性心动过缓,应用临时起搏器5天后好转;另有3例术前为不完全右束支传导阻滞患者,术后1~3天内出现房颤,经静脉及口服乙胺碘伏酮7~10天,2例好转,1例出现持续房颤,此病例术后6个月随访,转复窦性心律。卡方检验结果提示,≥60岁患者与45~59岁患者相比较,术前房颤发生、合并冠心病、发生中重度三尖瓣关闭不全、术后出现右心功能不全的发生率均显著增加(P
心肌能量代谢障碍在心肌缺血发展过程中起着重要的作用,故冠状动脉粥样硬化所至的心肌缺血病变也可以被认为是一种“代谢性疾病”[1]。左旋卡尼汀(L-carnitine, L-CN)是人体脂肪酸代谢的必须辅助因子,可以加速脂肪的β氧化,提高ATP水平,还可以改善心肌缺血时的异常代谢状况,增加葡萄糖的氧化利用[2]。我们选择120例在我院行非体外冠状动脉旁路移植术患者进行随机病例对照研究,观察左旋卡尼汀在围手术期使用的临床疗效。1 对象与方法选择2004年1月至2008年8月我院心脏外科行非体外冠状动脉旁路移植术围术期患者160例,其中男93例,女67例;年龄54~74岁,平均(63.12±7.23)岁。随机分为对照组和L-CN组,每组各80例。诊断依据冠状动脉造影结果确定(见表1)。表1两组病例一般状况(例)分组冠状动脉造影陈旧心肌梗塞合并高血压合并糖尿病合并心房纤颤2支病变3支病变对照组285224362515L-CN组334726352717L-CN组与对照组比较,一般状况未见明显差异(P>0.05)。160例患者皆应用全身麻醉,手术方式采用非体外冠状动脉旁路移植术(Off-pump coronary arter bypass graft,OPCAB),前降支应用左乳内动脉(Left inter-marrey arter,LIMA),其余血管移植物为自体大隐静脉。吻合靶血管时应用弹力缝线临时阻断吻合口两端。两组患者术后常规应用硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林和他汀类降脂药物。L-CN组患者术前3天起给予生理盐水250ml内加左卡尼丁3.0g,每天1次,持续至术后3d,改为L-CN口服,每天3g,分3次服用,30d为一个疗程。术后7天内观察胸闷、气促、心悸等冠心病主要症状的改善情况;术后即刻心电图、12h后心电图、24h后心电图ST段的变化(抬高2mV视为有变化);术后新发生心房纤颤的情况;术后3个月、6个月EF值(2D法)的变化。数据应用SPSS16.0统计软件包处理,发生率应用Χ2检验,其它应用t检验。2 结果 160例患者围手术期全部存活,每个血管远端吻合口弹力缝线阻断时间对照组为7.21±2.11,L-CN组为7.16±2.47,两组间无统计学差异(P>0.05)。与对照组相比,围手术期胸闷、心悸发生率显著减少,气促发生率无明显变化(见表2);术后即刻心电图无明显变化,术后12h、24h心电图明显好转;术前及术后6个月EF值无明显差别,术后3个月EF值明显增加。表2两组患者术后主要症状发生率比较(%)分组胸闷气促心悸对照组8.78(7/80)6.21(5/80)10.13(9/80)L-CN组1.25(1/80)*3.75(3/80)**1.25(1/80)* *P<0.05,**P>0.05表3两组患者术后心电图变化发生率比较(%)分组术后即刻术后12h术后24h术后新发房颤对照组15.00(12/80)10.00(8/80)8.75(7/80)11.25(9/80)L-CN组16.25(13/80)**3.75(3/80)*0(0/80)*1.25(1/80)* *P<0.05,**P>0.05表4两组患者围手术期EF值比较(%)分组术前术后3个月术后6个月对照组47.43±5.2245.24±3.4359.34±5.45L-CN组46.21±4.33**57.66±5.45*58.67±4.87** *P<0.05,**P>0.05 全部L-CN组患者未出现药物相关的不良反应,未出现中途停药现象。3 讨论 心肌代谢所需能量的60%~80%来自脂肪代谢,L-CN是转运长链氨基酸进入线粒体进行β氧化的载体因子,对于维持正常细胞功能至关重要。心肌缺血和心力衰竭时,心肌细胞内肉碱缺乏,脂肪酸β氧化障碍,使能量产生障碍、游离脂肪酸增多、脂肪酸代谢产物堆积,导致心脏功能障碍[3]。冠状动脉疾病时,心肌肉碱水平明显降低[4]。充足的L-CN可以使缺血心肌能量代谢得以恢复,减轻脂肪代谢产物在心肌细胞内的堆积,使心肌损伤减轻[5]。 本研究L-CN组术后胸闷、心悸发生率显著减少,这与Cherchi等报道的多中心双盲对照试验结果相一致[6]。但是,两组患者术后气促发生率无显著变化,这可能与开胸手术损伤相关,掩盖了部分病情变化。 在心电图变化方面,L-CN组术后即刻心电图与对照组无显著差异,但是术后12h和24hST-T改变均优于对照组,且术后新发生心房纤颤的比率明显少于对照组。相关文献也提示应用L-CN对于ST-T改变和心律失常的治疗有改善作用[7、8]。动物实验证实,静脉注射L-CN可以增加心脏组织中ATP的浓度,而且可以减少心肌损伤。给予L-CN也可以减低心室纤颤的发生率,文献报道其发生率从给予前的26%下降到4%。 随访结果显示,L-CN组术后3个月EF值明显较对照组好转,这与大规模CEMID临床试验结果相吻合。但是术后6个月两组随访的EF值无明显差异,这可能与OPCAB术后心脏功能的恢复有关,也可能与L-CN应用时间短于CEMID临床试验,所以结果和CEMID临床试验存在差距。日本学者研究已经证明,L-CN可以扩张血管和提高心肌收缩力,对于心脏功能的提高应该存在一定的辅助作用。我们近期进行了长期服用L-CN患者的随访,其结果有待于进一步分析总结。 综上所述,左旋卡尼汀的应用可以在不停跳冠状动脉旁路移植术围术期减少患者不适程度,在一定程度上保护心肌并促进术后心脏功能的恢复,是不停跳冠状动脉旁路移植术围术期辅助治疗的良好选择。
同种主动脉瓣或同种主动脉因具有自然瓣膜组织结构的特点,接近正常的解剖形态,有完善的生理功能,血管顺应性好,无支架,中心血流,瓣口面积大,压差小,吻合贴切不漏血,术后无需抗凝,不管是用于主动脉瓣置换,还是用于重建左心室、右心室流出道,或肺动脉瓣置换,均具有其他材料无法比拟的优越性。1995年1月至2000年12月,我们用同种主动脉瓣治疗主动脉瓣疾病17例(先天性8例、风湿性9例)和大动脉转位并右室双出口1例,取得良好效果。1 对象与方法1.1 研究对象 全组男性16例,女性2例,年龄5~66岁,平均36.8岁;体重20~75 kg,平均58.4 kg。主动脉瓣疾病17例(先天性二瓣畸形8例、风湿性瓣膜病9例),主动脉瓣狭窄 5例(其中合并细菌性心内膜炎 1例、冠心病 1例),主动脉瓣关闭不全5例(其中合并二尖瓣关闭不全2例),主动脉瓣狭窄并关闭不全7例(其中合并细菌性心内膜炎 1例、二尖瓣关闭不全1例);1例为完全性大动脉转位并右室双出口。 术前心功能Ⅱ级14例,Ⅲ级4例。胸部X线片多提示左室受累,心胸比率(C/T)0.44~0.68,平均0.53±0.07。心电图提示多存在左室肥厚及ST-T改变。术前超声心动图示左室舒张末期内径(LVIDD)(61.5±14.1)mm,左室收缩末期内径(LVIDS)(41.7±9.5)mm,左室射血分数(LVEF)(62.3±15.4)%,左室缩短分数(LVFS)(37.0±12.6)%。1.2 材料 同种带瓣主动脉取自同种瓣库,采用抗生素灭菌冷冻及液氮冷冻方法保存。手术中一旦确定使用,则从液氮罐中取出,放在温水(40 ℃)内融化,15 min左右完全解冻,再在冷盐水中漂洗2~3次后备用。1.3 方法 手术在全麻低温体外循环下完成。气管内插管,静脉复合麻醉,胸骨正中切口,常规升主动脉插主动脉插管,经右心房插上、下腔静脉插管,建立体外循环。全身中度低温,经升主动脉根部灌注冷晶体心脏停搏液,或灌注冷血停搏液,心脏周围敷冰屑。主动脉瓣置换术16例:选用同种主动脉内径及瓣环较受体主动脉内径小2~4 mm,剪除受体病变主动脉瓣叶,在3个交界处缝3针支持线,与供受体3个交界依次相对,穿上同种瓣下缘相对应的3个交界,然后将同种瓣翻入左心室,用3-0 prolene线连续缝合固定下缘于受体主动脉瓣环,再翻出同种瓣呈正常形态,上缘用4-0 prolene连续缝合于受体主动脉壁。其中2例因主动脉瓣环较小而采用扩大主动脉根部的手术方式,同期行二尖瓣成形术和冠状动脉旁路移植术各1例。Ross手术1例:上下缘均采用4-0 prolene连续缝合,将同种主动脉瓣移植于肺动脉根部,同期将自体肺动脉瓣移植于主动脉根部。Rastelli手术1例:用同种带瓣主动脉做外管道,近远端均采用4-0 prolene连续缝合吻合,合并其他心内畸形均一期纠正。 本组体外循环时间92~357(159.1±58.4)min,主动脉阻断时间74~205(120.9±33.0)min。2 结果 术后早期死亡1例:Rastelli手术患者因严重低心排死亡;其余均康复,其中1例术后曾2次开胸止血。术后气管插管时间(20.6±8.8)h,ICU滞留时间(43.5±18.6)h。 术后超声心动图显示:LVIDD(51.2±11.7)mm, LVIDS(37.2±8.5)mm, LVEF(58.1±16.6)%, LVFS (31.8±12.7)%。1例有少量心包积液,经应用强心利尿药物后吸收;1例术后同种瓣有少量反流,其余均无异常,瓣膜功能良好。随访2~10年,1例主动脉瓣置换术后1年因同种瓣严重瓣损毁行二次手术置换机械瓣,术后18 d死于多器官系统功能衰竭,其余患者术后生存状态均良好。3 讨论 1966年,Ross等将带瓣管道首次应用于连接右心室流出道和肺动脉,他们用同种带瓣主动脉及肺动脉治疗肺动脉闭锁[1]。此后,手术方式逐渐扩大至法洛四联征、右室双出口、大动脉转位、单心室、永存动脉干和其他许多复杂的先天性心脏病。但是由于当时同种移植物的处理及保存方法存在缺陷,存在引起同种瓣早期钙化和退行性变及管道早期堵塞的可能,限制了它的大规模应用。1973 年,Bowman等将猪的异种血管作为心外管道,其优点在于各种口径的异种管道较同种管道易于获得,但其长期效果亦不理想。此后,欧洲采用抗生素/营养液保存同种瓣,但此种方法不适于大规模临床应用。1973年,Bowman等将猪的异种血管作为心外管道,其优点在于各种口径的异种管道较同种管道易于获得,但其长期效果亦不理想[2]。此后,欧洲采用抗生素/营养液保存同种瓣,但此种方法不适于大规模临床应用。1987年,O’Brien 等采用超低温液氮保存同种瓣的方法问世,证实该方法可特意性地保存瓣膜细胞活性,被认为是迄今为止应用最为普遍的方法[3]。1988年国内成功开展同种带瓣管道治疗先天性复杂心脏病,现在外管道已经在临床很多疾病中得到较多的应用[4]。 能应用于治疗心脏病的心外管道材料有许多种,有同种与不同种属生物材料、人造血管、带瓣与不带瓣,以及不同的采集、处理、保存和应用技术等。其争议在于移植材料的种类与效果,手术技巧改进和术后合并症处理等。目前临床应用的心外科管道主要有5种: 不带瓣的人工血管:常用的是Gore-Tex血管,但其术后恢复相对困难,缺乏有效的肺动脉瓣是一个很重要的因素,尤其是当术后早期发生肺动脉高压危象时。 带机械瓣、生物瓣的人工血管:此种材料的植入(尤其于儿童)更易出现早期瓣膜钙化,人工血管内新生内膜形成及增生造成血管梗阻,效果不理想,机械瓣还需终身抗凝。 猪的主动脉和肺动脉带瓣管道、牛颈静脉带瓣管道(能获得8~22 mm任意口径的管道)[5];猪的主动脉瓣和肺动脉瓣+牛心包管道[6];马心包制作的带瓣管道[7]。 自体心包制作的带瓣管道[8]:优点是费用低,但不适用于心包有粘连或二次手术时。 同种异体管道:同种异体管道,低温保存,有活性。低温保存的同种带瓣心外管道具有生物活性和组织结构的完整性,使用方便,血流动力学好,有完整的瓣膜功能,瓣膜寿命长,不需抗凝等优点。保证了移植后管道的通畅,基本符合正常心脏的解剖结构,从解剖学和血流动力学上纠正心脏畸形,有利于心脏功能的恢复, 不易出现右侧心力衰竭。而置入引起的细菌性心内膜炎,溶血等并发症罕见[9]。 目前,同种瓣作为补片应用于右室流出道已经被广大学者所认同,但是作为管道在心脏外科使用还罕有报道。根据本组病例经验,此种材料应用是完全可行且效果良好。 同种带瓣外管道移植后,尽管血型不同,很少发生急性和超急性排斥反应,但存在蜕变和钙化,多数学者认为,同种带瓣管道的退行性变和钙化与免疫有直接重要的关系,同时还发现移植后的退行性变与受体的年龄有关,年龄越小,退行性变的危险性也就越大,与婴幼儿免疫状况更易介导炎性反应及免疫反应有关。内皮细胞的活性对人类同种瓣膜的耐久性起着重要的屏障作用,也是免疫性最强的组织成分。目前大多采用的深低温液氮保存,明显改善了内皮细胞的活性及组织结构的完整性,但免疫原性也明显加强。所以对移植同种带瓣大动脉者最好先作ABO配型。 随着心脏外科及其他各学科的发展,许多学者进行了大量的研究,探索提高同种带瓣管道移植疗效的最佳办法,通过采用成形同种组织瓣,加强同种瓣的保护及改良保存方法,小剂量免疫抑制剂的使用, ABO和HLA抗原匹配来减轻移植后免疫反应等方法延长同种瓣的使用寿命,取得更好的临床疗效。通过基因工程技术的发展成熟,有望通过分子生物学技术诱导免疫耐受,减轻免疫反应。 新兴的组织工程技术[10]有望通过将来源于受体的内皮细胞种植于脱去细胞的保留完整基质的同种带瓣管道或可以降解的人工合成材料上,构建受体内皮细胞化的组织工程带瓣管道,将成为理想的生物移植材料及瓣膜替代物用于心脏病的治疗。
房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一。目前临床治疗房间隔缺损的主要方法有体外循环下直视修补缺损或通过心导管采用封堵器封堵缺损。这两种方法相比较,外科手术效果好,但是创伤大,恢复时间长;心导管封堵技术创伤小,但是操作技术相对复杂,而且出现意外情况时处理比较困难。2005年7月至2006年7月,我们采用非体外循环房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损54例,报告如下。资料和方法一、资料本组54例,男26例,女28例;年龄12~56岁,平均31.6岁。其中中央型48例,上腔型5例,下腔型1例,房间隔缺损直径12~32mm,超声心动图大动脉短轴切面主动脉侧缺损缘为0者23例,<5mm者16例;食道超声心房两腔切面上腔静脉侧缺损缘≤3mm者4例,房间隔缺损伴膨出瘤2例,合并部分型肺静脉异位引流2例。二、方法手术前经食道超声心动图观察心房两腔切面、心尖四腔切面及大动脉短轴切面,测量缺损硬缘距上腔静脉、下腔静脉、主动脉、肺静脉开口、冠状静脉窦口及二尖瓣瓣环的距离。麻醉采用全身麻醉、气管插管,置入食道超声探头。手术切口选择分为三种:(1)患者仰卧位,右侧垫高30,取右侧第Ⅳ肋间作3cm切口,显露右心房;(2)仰卧位,取胸骨中下段切口,显露右心房;(3)仰卧位,胸骨正中切口,首选切口位置经胸骨旁右侧第Ⅳ肋间小切口46例,经胸骨中下段切口7例,经胸骨正中切口1例。显露右心房;静脉注射肝素1mg·kg-1,在右心房体部外侧壁行荷包缝合,在荷包中穿刺入右心房,在食道超声引导下置入推送导管,经房间隔缺损送入左心房,由推送导管内送入房缺封堵器,将左房侧封堵伞打开,向回拉紧,使其固定于房缺左房侧,再打开右房侧伞。封堵器型号的选择可以参照如下公式:Y(封堵器型号mm)=0.9395X(房缺最大直径mm)+4.4437 相关系数r=0.9596。通过牵引线反复牵拉封堵器确认无移位,食道超声确认无穿隔血流,并且未遮挡上腔静脉、下腔静脉、肺静脉开口、冠状静脉窦口以及未对二尖瓣、三尖瓣造成明显影响。释放封堵器,退出推送导管,结扎荷包缝线,间断缝合心包。第IV肋间切口无需放置引流管,余常规放置心包引流。本组应用的房间隔缺损封堵器为东莞科威医疗器械有限公司生产的“科威”牌房间隔缺损封堵器,该产品经过国家食品药品监督管理局(SFDA)批准。结 果52例行封堵术者1次成功,无输血,手术时间为30±9min,心内操作时间为8±3.9min。无术后封堵器脱落。术后3d复查超声心动无残余分流,随访1-13个月无残余分流。2例因为术中探察发现合并部分型肺静脉异位引流,由胸骨中下段切口改为胸骨正中切口,行体外循环下直视矫正。全组无手术死亡。讨 论房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一。传统方法是在体外循环下直视修补缺损,此种方法具有效果确切,适应证广泛的特点,但是手术创伤大而且体外循环造成全身炎症反应导致术后恢复时间较长[1]。1974年,King和Millor等首先采用双面伞经导管介入的方法进行房间隔缺损封堵获得成功,此方法由于创伤小而发展迅速,但其适应证相对严格而且价格相对昂贵、出现意外情况处理困难,而且,直径>30mm的ASD,年龄<2岁或体重<8~10kg的ASD均为手术相对禁忌症[2,3]。开胸封堵是近年来出现的采用非体外循环房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损[4,5],其操作直观、定位精确、安全性好,而且取得了良好的效果[6-8]。目前,非体外循环房间隔缺损封堵术大多采用经胸骨旁右侧第Ⅳ肋间小切口。对于这种切口,我们的经验是应该选择支撑叶相对较小而且力臂较长的牵开器,这样有助于减小切口;“工”形切开心包,应用编织线牵引心包,使其显露更容易。这种切口不损伤胸骨,创伤相对较小,而且不用安装引流管。但是,对于术前判断可能封堵有一定难度如硬缘的距离为临界值或对术前高度怀疑存在房间隔缺损合并症如合并肺静脉异位引流的病人,手术多需要选择胸骨中下段切口,因为如果采取经胸骨旁右侧第Ⅳ肋间小切口,术中证实确实无法进行封堵,尽管单纯将小切口延长为经第Ⅳ肋间前外侧切口,也仍会给手术操作带来不便,况且前外侧切口也不适用于同期处理房间隔缺损的所有合并症,最终病人还要再次选择胸骨正中切口,造成不必要的损伤。 胸骨中下段切口选择胸骨柄直剑突切口,胸骨从剑突起由下至上劈至胸骨柄,再向右侧垂直于胸骨做横向劈开,使胸骨切口呈反“L”形,常规切开心包显露心脏。此切口损伤较肋间切口大,但是小于常规正中切口,作为一般性常规简单心脏外科手术,这种切口均可以胜任,如果术中发现显露困难,可以直接改为常规正中切口,单从皮肤表面观察,无其它切口的副损伤。本组中有7例患者直接采取胸骨中下段切口,其中2例术中探查证实合并部分型肺静脉异位引流,由胸骨中下段切口改为胸骨正中切口,体外循环下直视矫正,未造成明显损伤。本组中有1例合并严重肺动脉高压,房缺以右向左分流为主,为能够及时处理可能出现的意外情况,直接采用胸骨正中切口。对于非体外循环房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损,我们的经验是:(1)围手术期应该与超声心动医生密切配合,明确房缺的大小,正确选择合适的封堵伞型号,确认房缺周围“硬缘”的大小以及是否合并其他畸形[9-11] ;(2)对于术前诊断是否存在合并症及封堵效果存在疑虑的,应该选择胸骨中下段切口,此方法虽然延长了切口,但是为更改切口及手术安全提供了保障;(3)对于合并肺动脉高压的病人,非体外循环房间隔缺损封堵术的主要益处在于避免了体外循环带来的肺损伤,减少炎性介质的产生,从而减少肺动脉高压危象的发生,建议直接采用胸骨正中切口。近来我们准备尝试对于房间隔缺损合并部分型肺静脉异位引流的患者试行非体外循环经胸骨正中切口行房间隔缺损封堵术+异位引流的肺静脉切断并直接吻合于左房,希望此术式的成功可以扩大非体外循环房间隔缺损封堵术的手术适应证。对于手术切口的选择,我们建议根据具体情况个体化选择,以达到良好的效果。
主动脉内球囊反搏(IABP)是通过气囊与心脏同步充放气,减低心脏后负荷,降低收缩期室壁张力,减低心肌耗氧,并且增加冠脉供血,改善心肌灌注,从而改善心功能。从IABP进入临床使用起,已经广泛应用于各种原因引起的急性心力衰竭及药物治疗无效的顽固性心绞痛,外科使用则以顽固性低心排为主[1-4],是最为广泛的辅助循环方法。在临床实践中我们发现,早期合理的使用IABP对于减少围手术期死亡有着积极的意义。现将我科近几年应用IABP的情况汇报如下。资料与方法本组病例包括1998年1月~2002年9月我科应用的IABP资料,共293例,其中1例植入2次,1例植入3次。男183例,女73例。年龄12~77岁,平均60.39岁。术前心功能II级6例(2.05%),III级214例(73.04%),心功能IV级73例(24.91%)。IABP放置时间1~359小时,平均71.812小时。本组病例中冠心病262例(89.42%),其中急性心肌梗塞19例,陈旧心肌梗塞95例,不稳定心绞痛138例,无明显冠心病史10例;非冠心病31例(10.58%)中,瓣膜病24例,大血管病1例,缩窄性心包炎2例,心肌病3例,先天性心脏病1例。本组合并高血压病126例(43.00%),合并糖尿病151例(51.54%)。 冠心病病人术前冠状动脉造影检查结果:左主干病变49例(18.77%),单支病变3例(1.15%),两支病变42例(16.09%),三支病变168例(64.12%);其中室壁瘤形成42例(16.09%),室间隔穿孔6例(2.30%)。表1 手术分类手术方式例数百分比(%)死亡例数占该类手术比(%)cCABG5318.091528.30cCABG+MVR134.44861.54cCABG+AVR51.7100cCABG+DVR72.39571.43cCABG+室壁瘤切除4214.331842.86cCABG+TMLR20.69150cCABG+室间隔修补62.05233.33OPCAB12643.003930.95TMLR72.39571.43MVR72.39685.71AVR51.71120DVR124.10650ASD+VSD+PDA10.341100cCABG+Wheat10.341100Batista31.023100心包部分切除术20.682100降主动脉成型术10.341100合计29310011438 .91注:cCABG:常规冠脉搭桥术;MVR:二尖瓣替换术;DVR:二尖瓣、主动脉瓣替换术;OPCAB:不停跳冠脉搭桥术;TMLR:激光打孔心肌血运重建术本组患者均采用全身麻醉,气管插管,胸部正中切口。除OPCAB外,均建立体外循环,持续阻断升主动脉,主动脉根部间断顺灌晶体或含血停跳液,心表冰屑降温,经房间沟处理二尖瓣,经升主动脉处理主动脉瓣。急诊手术24例。 本组病例中,IABP大多数经股动脉穿刺法置入(Seldinger法),1例病人因下肢动脉硬化闭塞,切开腹主动脉置入。应用Datascope98、 Arrow KAAT II、ACAT 1 PLUS机器,Datascope或ARROW气囊导管,多数病人应用8F 40ml气囊导管。以床旁前后位胸片检测导管位置。应用期间抗凝采取肝素0.25~0.3mg/kg,每6小时监测ACT,根据ACT测定值补充肝素,使ACT控制在180~220秒之间。撤除IABP时,先使搏动减为1:3或1:4,观察半小时,撤除后行股动脉穿刺点按压30分钟,然后加压包扎8小时。结果 本组IABP的使用原因中,11例因为发生术前急性心肌梗塞(AMI)、低心输出量综合征(LOS);170例因为术中发生的LOS、无法脱离体外循环、使用鱼精蛋白后诱发的低血压、关胸时出现的心律失常;63例因为术后发生LOS、心律失常以及围手术期心肌梗塞。18例为术前预防性应用。293例患者死亡114例,占38.91%。其中冠心病患者死亡率为35.87%,非冠心病患者死亡率为64.52%。术后30天内死亡原因为:低心输出量综合征49例(42.98%),肾功能衰竭11例(9.65%),顽固性室性心律失常25例(21.93%),无法脱离体外循环15例(13.16%),心脏骤停3例(2.63%),左室破裂2例(1.75%),呼吸衰竭3例(2.63%),脑梗塞2例(1.75%),多功能脏器衰竭4例(3.51%)。死亡病例中,以LOS和顽固性室性心律失常最为常见,共74例,主要原因是CABG者围手术期心肌梗塞和非冠心病因素,对于非冠心病因素,治疗效果往往不佳。 冠心病患者置入IABP时间不同,其死亡率也存在明显差异:术前放置29例(11.07%),死亡5例(17.24%);术中放置170例(64.89%),死亡62例(36.47%);术后放置63例(24.06%),死亡(42.86%)。应用SPSS11.5统计学软件包检验,术前放置与术中及术后放置存在明显差异(P<0.05),术中与术后放置无显著性差异(P>0.05)。 本组IABP的并发症按Kantrowitz分级标准[5]属于严重并发症的3例。2例为下肢动脉栓塞,其中1例经扩血管、抗凝治疗,患肢缺血改善;另1例股动脉取栓2次,因感染和下肢缺血,被迫截肢,患者随访3年生存。此外,1例患者停用IABP1d后再次应用,股动脉无法置入,后经腹主动脉置入,患者辅助1d后突发室颤死亡。讨论 IABP是在临床中广泛使用的一种临时性机械循环辅助方式,其工作原理是将一与外界气源相连通的气囊置于降主动脉近心端,于心脏收缩、主动脉瓣开放前迅速减压萎陷。造成主动脉内瞬间减压,降低了主动脉瓣开放压和左室搏血阻力心脏后负荷降低和输出量增加也导致前负荷减低。舒张期主动脉瓣关闭同时气囊迅速充盈,向主动脉远、近两端驱血,则主动脉舒张压上升可增加心肌灌注,开放侧支循环,逆转无氧代谢损伤。[6]目前,IABP的使用多属于抢救措施,导致使用时机丧失,使用效果差。我们建议应持积极态度,IABP是一种积极的治疗手段而非一种抢救措施,早期使用,特别是重症患者术前应用,可以带来更好的效果。本组资料显示,术中和术后放置IABP效果明显较术前放置死亡率高,且存在统计学差异,与国内报道[7]趋势相一致。在临床实际工作中,我们的经验是出现以下情况,应积极考虑应用IABP:(1)顽固心绞痛伴心功能恶化者;(2)决定施行急诊手术者;(3)术前已经应用中等剂量正性肌力药物者;(4)OPCAB手术预计术中心脏搬动耐受差者;(5)术前出现严重并发症者,如室间隔穿孔;(6)出现不易控制的原因与心功能相关的心律失常者。在使用病种方面,早期应用较为混杂,对于出现低心输出量综合征和顽固性心律失常皆考虑使用,出现了先天性心脏病、心肌病和缩窄性心包炎也应用IABP的病例。我们的经验是,IABP对于冠心病的疗效是肯定的,对于其他疾病,效果值得商榷。本组病例中,非冠心病应用死亡率为64.52%(20/31),而冠心病组为35.87%(94/262),P<0.01。对于CABG围手术晚期突然发生的低血压,也应明确原因及时抢救,IABP并不能完全辅助其脱离危险。IABP使用过程中,ACT的监测至关重要,如果发现术后引流量增多,我们不建议通过减少ACT时间达到止血的目的,增加血浆的输入以及必要的开胸止血才是解决问题的根本方法。临床实践中对于应用IABP的主要顾虑是并发症较高,按Kantrowitz对并发症的定义,发生率可达45%[5],但实际发生并遗留功能障碍或引起死亡的仅有4%,本组为1.02%。对此我们的经验是,(1)选择相对管径较小的导管,必要时行无鞘穿刺置管;(2)手术前应常规行双侧髂外动脉及股动脉超声检查,明确血管状况;(3)对于重症冠心病患者,麻醉时应常规留置股动脉穿刺管;(4)监测足背动脉及下肢血运情况;(5)在常规剂量正性肌力药物可以维持正常血液动力学时,尽早拔除IABP。IABP对于心脏的辅助作用也是有限的,病情极重的病人应掌握使用指征,本组中应用大剂量升压药效果不佳者,IABP应用效果也不理想,此类病人应考虑使用左心辅助或全心辅助,必要时考虑心脏移植。我们对于危重病人已经进行了左心辅助和全心辅助的尝试,经验有待于进一步总结。本组病例表明,IABP是一种安全的、行之有效的循环辅助方式,积极应用于高危冠心病患者,可以明显提高治疗效果。
风湿性心脏瓣膜病患者的病程常长达十数年至数十年,尤其以二尖瓣和三尖瓣病变所致的心肌损害为著,容易出现心脏恶液质综合征(Syndrome of cardiac cachexia, SOCC),1年、5年的自然死亡率高达50%和80%,手术死亡率高达16~50%[1]。我院自1996年8月至2001年9月共收治此类患者221例,占同期瓣膜病患者的12.31%,现汇报如下。临床资料本组病例共221例,男83例,女138例。年龄21 ~73 岁,平均年龄53 ±21岁;身高145~185厘米,体重34~57千克;病程11~48年。病变类型:二尖瓣病变48例,二尖瓣和主动脉瓣联合病变173例,其中三尖瓣关闭不全183例。心功能(NYHA分级)III级 186例,IV级35例。合并肝大71例,腹水11例,肾功能不全53例,贫血107例,心胸比0.69±0.18,>0.80者4例。超声心动检查:左室舒张末径>70mm、左室收缩末径>50mm者77例,射血分数(EF)<40%者47例。二次手术11例,急诊手术7例。术前处理 本组术前皆应用多巴胺3~5μg/kg.min或/和多巴酚丁胺5~8μg/kg.min,皆应用胃肠内及胃肠外营养,30~40kcal/kg.d ,积极纠正低蛋白血症。加强利尿、补钾,待水肿基本消退后,行手术治疗。 作者单位:100029 首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科(赵铁夫、孟旭、陈宝田),老年心内科(张维君、马涵英)手术方法本组患者均采用全身麻醉,气管插管,胸部正中切口,建立体外循环,持续阻断升主动脉,主动脉根部间断顺灌晶体停跳液,自然降温,心表冰屑降温,经房间沟处理二尖瓣,经升主动脉处理主动脉瓣,经右房处理三尖瓣。本组手术中,二尖瓣置换术(MVR)31例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术(DVR)5例,主动脉瓣置换+二尖瓣成形术(AVR+MVP)2例,二尖瓣置换+主动脉瓣成形术(MVR+AVP)7 例,二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换+三尖瓣成形术(DVR+TVP)169例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术(MVR+CABG)17例(应用内乳动脉及大隐静脉,搭桥1~2支)。心脏瓣膜置换应用ST.Jude Medical 机械瓣123枚,Sorin 机械瓣 211枚,Baxter机械瓣 68枚。术后处理 术后呼吸机辅助呼吸12~388小时,皆使用硝普钠0.5~3μg/kg.min、硝酸甘油1~5μg/kg.min、异丙肾上腺素0.5~3μg/kg.min,多巴胺3~5μg/kg.min或/和多巴酚丁胺5~8μg/kg.min。继续使用静脉高营养,待肠鸣音恢复后尽早进食,呼吸机辅助呼吸者应用肠内营养,经胃管鼻饲。正性肌力药物的使用应维持2~3周,必要时应用肾上腺素0.02~0.2μg/kg.min。气管插管6~7天后应行气管切开。肾功能衰竭者应尽早积极行透析治疗。结果 221例患者二次手术9例,术后并发症41例(18.5%)。其中低心排综合征36例,使用主动脉内球囊反搏(IABP)3例,肾功能衰竭3例,其中2例死亡。中枢系统并发症2例(脑梗塞),呼吸功能衰竭13例,气管切开7例,二次开胸止血9例(4.07%),伤口感染5例,上消化道出血1例。本组患者死亡12例(5.4%)。 168例随访5~59个月。1年生存率83.9%,三年生存率60.1%。除心功能改善外,体重都有不同程度的增加。讨论 SOCC是心脏瓣膜病发展到严重程度的全身表现,以心功能不全为特征,同时伴有内分泌、代谢、营养及凝血机制等方面的障碍。其诊断标准为:患者体重不足标准体重的85%,心功能III~IV级,同时符合以下任何2条者:(1)病程15年以上;(2)肝肿大、腹水;(3)心胸比>0.80;(4)肝、肾、肺中度以上功能不全[1]。其主要病理生理改变是心脏瓣膜损害造成的长期慢性充血性心力衰竭和三尖瓣反流,心排血量降低,静脉淤血;消化系统组织细胞缺氧,功能减退,蛋白质、热量摄入不足;利尿使营养物质排出增多;心肌和呼吸肌过度做功,导致能量消耗增加,营养失衡,供不应求,形成恶性循环,造成全身营养不良和不同程度的内脏功能障碍。必须解除原发病后才能彻底改善营养状况,进入良性循环。 基础研究显示,心排量低与蛋白质——能量缺乏有关[2]。所以术前积极补充用以维持患者基本生命活动的营养,对改善心脏功能有着重要的意义,术后生存率可以明显提高[3]。所以在治疗过程中,积极使用新鲜血液、血浆、白蛋白等是非常重要的。对于胸水、腹水的处理,原则上不建议反复穿刺和置管引流,应以增加胶体渗透压,加强利尿为主,以利于减少蛋白丢失。治疗过程中,应注意保护肝、肾功能,适当应用中、长链脂肪乳和支链氨基酸。 联合瓣膜病的患者,由于反复的心功能衰竭及多脏器功能障碍,而且手术前后禁食及术后饮食摄入过少,易发生低心排综合征和呼吸衰竭[4]。本组病历中,手术前后容量的补充是非常重要的,术后中心静脉压一般维持在12~15cmH2O。对于长期呼吸机辅助呼吸的患者,应注意胃肠道营养和静脉营养混合使用,而且应以热量补充为主,因为术后应激状态下热卡与氮的比例在较低水平就可以接近正氮平衡[2]。鼻饲营养素对安全度过辅助呼吸阶段及停机后恢复可提供良好的营养基础。如果条件允许,应尽量采用胃肠内营养为主,胃肠外营养为辅的原则,每天热卡量应为30~40Kcal/kg/天,其中胃肠外营养中脂肪供能应占50%,肾功能不全及透析治疗中例外。对于胃肠内营养,我们的经验是,使用高密度的整蛋白型胃肠内营养,注意输注的个体化速度和保持37℃左右的温度,适当加入乳酸菌饮料。通过胃管内给水是调节高钠血症及降低渗透压的行之有效的方法,可以减少肾前性肾功能不全的发生。 风湿性瓣膜病合并心脏恶液质患者手术时机的选择应予以重视。因为长期胃肠道淤血使肠道内吸收率降低,并且术前意外发生率高,所以在心功能得到改善,营养状况达到一定程度的好转后,应尽早手术治疗,不可为追求进一步改善营养及心功能而延误手术时机。
急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是心脏瓣膜替换术后常见而后果严重的并发症,因对ARF的定义略有不同,文献报道其发生率为1%~30%,其中1%~15%需要透析治疗。本研究通过对心脏瓣膜替换术后发生的高危因素进行分析,改善围手术期处理方法,对于预防需要透析的肾衰竭的发生有着重要意义。1 资料与方法1.1 研究对象 将我院2001年1月~2005年12月65岁以上行瓣膜替换术术后发生ARF且需要透析治疗的43例病例作为透析组,其中男31例,女12例;年龄65~75(67.1±10.1)岁;病程33~46年。术前心功能(NYHA)II级2例,III级30例,IV级11例。二尖瓣替换术1例,主动脉瓣替换术5例,二尖瓣替换术+主动脉瓣替换术37例,其中13例同时行三尖瓣成形术,14例同时行冠状动脉旁路移植术。随机选择同期65岁以上行瓣膜替换术无需透析治疗的患者86例作为对照组,其中男55例,女31例;年龄65~71(66.4±4.8)岁,病程35~43年。术前心功能NYHAII级36例;III级43例;IV级7例。二尖瓣替换术35例,主动脉瓣替换术15例,二尖瓣替换术+主动脉瓣替换术36例,其中31例同时行三尖瓣成形术,11例同时行冠状动脉旁路移植术。1.2 方法 两组患者手术中均采用4℃含血或不含血冷停搏液经主动脉根部或左、右冠状动脉开口间断顺行灌注作心肌保护。透析组选用机械瓣膜,对照组5例应用生物瓣膜(猪瓣),余应用机械瓣膜。透析组主动脉阻断时间、体外循环总时间、平均灌注压和术中尿量分别为(113.1 ±32.3)min、(157.4±48.2)min、(6.7 ±1.7)kPa和(1454.3±1003.4)ml;对照组主动脉阻断时间、体外循环总时间、平均灌注压和术中尿量分别为(76.5±22.9)min、(97.1±13.7)min、(7.9 ±2.3)kPa和(1512.7±755.1)ml。1.3 统计学方法 收集与发生ARF需要透析治疗可能有关的因素作为变量,分别是年龄、性别、病程、术前肌酐水平、术前尿素氮水平、术前左室舒张末径、术前左室收缩末径、术前射血分数、术前缩短分数、术前心功能NYHA分级、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、是否合并高血压、是否是二次手术、是否二次转机、是否二次阻断、转中平均流量、转中尿量、转中平均压、使用晶体灌注还是血液灌注、术中最低降温、体外循环时间、应用瓣膜种类、术后是否发生低心排综合征、术后是否发生呼吸衰竭、术后是否发生肝功能衰竭、术后是否发生消化道出血、术后是否发生感染、术后是否发生脑部并发症、术后呼吸辅助时间、术后是否应用主动脉内球囊反搏、术后24h内输入库血量、术后第二个24h引流量、术后是否开胸止血、术后第一个24h引流量以及术后是否出现瓣周漏。应用SPSS12.0软件进行统计学分析。首先作logistic单因素分析,筛选出有统计学意义的变量作为自变量,再作logistic多因素回归分析。经F检验,P<0.05为差异存在显著性意义。2 结 果2.1 两组一般资料比较 透析组患者术前心功能NYHA分级、射血分数、肌酐水平、尿素氮水平、体外循环时间、术后发生低心排综合征、24h内输入库血量以及年龄与对照组比较,有显著性差异(P<0.05,P<0.01),而术前否合并冠心病、高血压等,两组比较,无显著性差异(P>0.05,见表1)。表1 两组患者一般资料比较项目透析组对照组P值年龄(岁)67.1±10.166.4±4.80.046术前心功能NYHA分级3.1±0.92.3±1.20.009术前射血分数(%)41.4±5.854.2±6.90.034术前肌酐(μmol/L)188.6±42.892.6±21.60.017术前尿素氮(mg/dl)40.6±12.312.6±9.70.024合并冠心病(例)14110.759合并高血压(例)18210.671术中最低降温(℃)31.2±2.331.6±3.90.677术后是否发生低心排综合征(例)3240.003术后是否发生呼吸衰竭(例)210.064术后是否应用主动脉内球囊反搏(例)210.064术后24h内输入库血量(ml)812.6±231.9312.2±58.40.023术后第一个24h引流量(ml)426.7±111.3311.1±176.20.061术后第二个24h引流量(ml)131.2±41.683.4±45.10.1122.2两组患者预后比较透析组患者平均透析11~35天,死亡25例,病死率为58.1%;存活18例随访2~6年,无失访,2例术后3年死于脑出血,1例术后1年死于肾衰竭。对照组患者术后21天1例因低心排综合征合并呼吸衰竭死亡,病死率为1.2%;8例失访,77例随访2~5年,1例术后3年死于脑梗死,余健康存活。2.3 多因素回归分析结果显示,与ARF发生最为相关的4个因素为术后是否发生低心排综合征、术后24h内输入库血量、体外循环时间、术前肌酐水平。3 讨 论 急性肾衰竭是心脏瓣膜替换术后早期严重的并发症之一,主要原因是围体外循环期血液动力学尚不平稳,内环境紊乱,使肾功能受到打击而出现衰竭。ARF与其他器官损害互为因果,相辅相成,直至出现多器官功能衰竭,因此病死率较高,有文献报道高达50%-67%[1,2]。老年患者因为机体对于各种应激耐受性明显下降,因此ARF的发生往往带来致命性的后果。因此,对于其发生的高危险因素进行分析,改善围手术期处理的方法,对于预防需要透析的ARF有着非常重要的意义。引起急性肾衰竭的原因是多方面的共同结果[3]。本组资料多因素回归结果分析,老年患者心脏瓣膜替换术后需透析治疗的高危因素是:术后发生低心排综合征、术后24h内大量输入库血、体外循环时间、术前NYHA、术前肌酐水平,其中以术后发生低心排综合征、体外循环时间与ARF发生的关系最为密切。在上述影响因素中,术后发生低心排综合征和术后24h内大量输入库血都提示血液动力学不平稳,导致有效循环血量不足,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,收缩肾入球小动脉,减少肾血流量,最终导致尿量减少,肾衰竭;此外,术后24h内大量输入库血可以引起库血中的微栓阻塞肾小管,导致肾衰竭。体外循环时肾脏为非搏动性血流灌注,血流分布异常,肾小球滤过屏障产生机械障碍,滤过率下降,毛细血管腔红细胞堆积,肾小管微绒毛脱落,线粒体肿胀,近曲小管损伤。有研究表明:长时间体外循环(>2h)不仅加重肾脏负担,而且长时间挤压红细胞和心内吸引,细胞破坏增加,出现血红蛋白尿。当灌注不足、肾血流量减少时形成管形阻塞肾小管,变形血浆蛋白诱发弥漫性血管内凝血,引发ARF[5]。术前肌酐水平是肾功能基础水平的标志,其直接影响到患者肾功能耐受体外循环打击的能力。术前有肾功能损伤的患者难以承受体外循环时异常的血流变化和严重的血液动力学障碍的打击而发生ARF的可能很大[6]。单因素分析中,术前尿素氮、术前LVEF、术前NYHA和年龄对于ARF的发生也存在显著性差异,但是在多元回归方程中未被列出。综合临床分析我们发现,术前尿素氮水平与术前肌酐水平密切相关,但自身受到营养代谢等多方面的影响;术前LVEF和NYHA的影响因素被术后发生低心排综合征所掩盖;所以,术前尿素氮水平、LVEF和NYHA未列入回归方程。传统意义上理解,年龄是术后发生肾衰竭的重要影响因素,但是本研究并未显示年龄是主要影响因素,这可能与老年患者在围手术期处理得谨慎有关。临床治疗中,我们早期对出现ARF的患者多采用非透析治疗,如持续应用利尿剂和快速应用甘露醇、呋塞米和多巴胺,以期望减少透析的应用,但是效果往往不佳,与文献报道相符合[7-9]。近年来,我们积极采用透析治疗,且大量使用连续性肾脏替代治疗,病死率明显下降。本研究显示,病死率由67.8%(19/28)降至40.0%(6/15),此结果缘于透析适应征的选择和透析方法改进等多方面因素,有待于进一步总结分析。传统理念中,年龄是ARF的危险因素之一[2,9]。但是本研究中,年龄在心脏瓣膜术后发生ARF的影响因素并不大,老年患者经过精心的围手术期处理仍然可以安全的进行心脏瓣膜手术。术后发生低心排综合征、术后24h内输入库血量、体外循环时间和术前肌酐水平是影响老年患者心脏瓣膜替换术后急性肾衰竭需要透析治疗的高危因素分析,积极防范和应对可以减少这种严重并发症的发生。
主动脉内球囊反搏(IABP)是通过气囊与心脏同步充放气,减低心脏后负荷,降低收缩期室壁张力,减低心肌耗氧,增加冠状动脉供血,改善心肌灌注,从而改善心功能 的辅助循环方法[1~4]。在临床实践中我们发现,老年患者应用IABP有其特殊性,早期合理使用IABP对于减少围手术期死亡有着积极的意义。1 资料与方法1.1 研究对象 选择1998年1月~2006年6月入住我院的118例≥65岁患者心脏手术围术期应用IABP的资料,男52例,女66例,年龄65~79(67.21±5.31) 岁,117例置入IABP1次,1例置入IABP2次。术前心功能(NYHA)II级2例(1.69%),III级81例(68.64%),IV级35例(29.66%)。合并高血压106例(89.83%),合并糖尿病93例(78.81%)。IABP放置时间14~359 h,平均71.8 h。根据病因将患者分为冠心病组98例(83.05%),其中急性心肌梗死21例,陈旧性心肌梗死69例,不稳定性心绞痛6例,无明显冠心病史2例;非冠心病组20例(16.95%)中,心脏瓣膜病19例,肥厚梗阻型心肌病1例。 冠心病组患者术前冠状动脉造影检查结果:左主干病变3例(3.06%),单支病变1例(1.02%),两支病变4例(4.08%),三支病变90例(91.84%);其中室壁瘤形成16例(16.33%),室间隔穿孔5例(5.10%)。术前、术中、术后放置各组无统计学差异。1.2 方法 所有患者均采用全身麻醉,气管插管,胸部正中切口。除OPCAB外,均建立体外循环,持续阻断升主动脉,主动脉根部间断顺灌晶体或含血停跳液,心脏表面冰屑降温,经房间沟处理二尖瓣,经升主动脉处理主动脉瓣。体外循环下冠状动脉旁路移植术28例,死亡6例(21.35%);冠状动脉旁路移植术+二尖瓣替换术1例;冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣替换术5例,死亡1例(20%);冠状动脉旁路移植术+二尖瓣+主动脉瓣替换术4例,死亡2例(50%);冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除16例,死亡3例(18.75%);冠状动脉旁路移植术+激光打孔心肌血运重建术1例;冠状动脉旁路移植术+室间隔修补5例,死亡2例(40%);不停跳冠状动脉旁路移植术38例,死亡9例(23.68%);主动脉瓣替换术16例,死亡12例(75%);二尖瓣+主动脉瓣替换术3例,死亡1例(33.3%);左室减容术1例,死亡1例。急诊手术16例。 所有患者IABP均经股动脉穿刺法置入(Seldinger法),1例患者因下肢动脉硬化闭塞,切开腹主动脉置入。应用Datascope98、 Arrow KAAT II、ACAT 1 PLUS机器,Datascope或ARROW气囊导管,应用8F 40ml气囊导管。以床旁前后位胸片检测导管位置。应用期间采取肝素0.25~0.3mg/kg抗凝,每6 h监测全血细胞凝集时间(ACT),根据ACT测定值补充肝素,使ACT控制在180~220 s。撤除IABP时,先使搏动减为1:3或1:4,观察30 min时,撤除后行股动脉穿刺点按压30 min,然后加压包扎8 h。1.3 统计学方法 冠心病组患者按照IABP置入时间进行统计学分析,应用SPSS11.5统计学软件包进行处理。P<0.05为差异有显著性意义。2 结果 本组IABP的使用原因中,13例因为发生术前急性心肌梗死(AMI)、低心输出量综合征(LOS);39例因为术中发生的LOS、无法脱离体外循环、使用鱼精蛋白后诱发的低血压、关胸时出现的心律失常;34例因为术后发生LOS、心律失常以及围手术期心肌梗死。32例为术前预防性应用。118例患者死亡37例,占31.36%。其中冠心病组患者死亡23例,病死率为23.47%,非冠心病组患者死亡14例,病死率为70.00%。两组比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。术后30天内死亡原因分别为:LOS13例(34.21%),肾脏功能衰竭6例(15.79%),顽固性室性心律失常4例(10.53%),无法脱离体外循环5例(13.16%),心脏骤停2例(5.26%),呼吸衰竭2例(5.26%),脑梗死1例(2.63%),多功能脏器衰竭5例(13.16%)。 冠心病组患者置入IABP时间不同,其死亡率也存在明显差异:术前放置31例(31.63%),死亡2例(6.45%);术中放置40例(40.82%),死亡12例(30.00%);术后放置27例(27.55%),死亡9例(33.33%)。术前放置与术中及术后放置有显著性差异(P<0.05),术中与术后放置无显著性差异(P>0.05)。 IABP的并发症按Kantrowitz等的分级标准属于严重并发症的3例。2例为下肢动脉栓塞,其中1例经扩血管、抗凝治疗,患肢缺血改善;另1例股动脉取栓2次,因感染和下肢缺血,被迫截肢,患者随访3年生存。1例患者停用IABP1天后再次应用,股动脉无法置入,后经腹主动脉置入,1天后突发心室颤动死亡。3 讨论 IABP是在临床中广泛使用的一种临时性机械循环辅助方式 ,治疗效果取决于适应征及应用时机的选择。在临床工作中,IABP的适应征是:(1)缺血性心脏病、心源性休克及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等);(2)难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期患者;(3)围手术期顽固性低心排,药物治疗难以奏效的;(4)终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持;(5)血液动力学指标:①动脉收缩压<12.0kPa(90mmHg),舒张压<8.0kPa(60mmHg);②肺毛楔压>2.1~2.4kPa(16~18mmHg);③心脏指数<2.0L·min-1·m-2。[6] 对于老年患者而言,IABP仍然是一种积极的治疗手段,由于其经受手术打击的能力相对较差,与其等到血液动力学指标不稳定后紧急应用IABP,不如提前预见,早期使用。本研究中冠心病组患者术中和术后放置IABP效果明显较术前放置病死率高,存在统计学差异,而术前、术中和术后各组置入IABP前无显著差异(P>0.05),这与国内报道[7]趋势相一致。此外,术前放置IABP组并发症发生率明显少于术中、术后放置组(P<0.05)。在临床实际工作中,我们的经验是出现以下情况,应积极考虑应用IABP:(1)顽固心绞痛伴心功能恶化者;(2)决定施行急诊手术者;(3)术前已经应用中等剂量正性肌力药物者;(4)OPCAB手术预计术中心脏搬动耐受差者;(5)术前出现严重并发症者,如室间隔穿孔;(6)出现不易控制的原因与心功能相关的心律失常者。在使用病种方面,早期应用较为混杂,对于出现LOS和顽固性心律失常皆考虑使用IABP的病例。我们的经验是,IABP对于冠心病的疗效是肯定的,对于其他疾病,效果值得商榷。本组病例中,非冠心病组应用死亡率为70.00%,而冠心病组为23.47%。对于CABG围手术晚期突然发生的低血压,也应明确原因及时抢救,IABP并不能完全辅助其脱离危险。IABP使用过程中,ACT的监测至关重要,如果发现术后引流量增多,我们不建议通过减少ACT时间达到止血的目的,增加血浆的输入以及必要的开胸止血才是解决问题的根本方法。IABP撤除的顺序是:(1)拔除气管插管,对于不能脱离呼吸机者,应考虑先行气管切开;(2)减少正性肌力药物的使用,如多巴胺减为5μgkg-1min-1,肾上腺素减为0.1μgkg-1min-1;(3)血液动力学状态平稳后,每2~4h将反搏比从1:1分别减为1:2、1:3或1:4,病情无变化时,停止搏动30~45 min,如各项指标良好,调整凝血机制后可拔除气囊反搏导管,撤除时,应允许部分血液冲出伤口,带出小血栓,然后行股动脉穿刺点按压30 min,加压包扎8 h。临床实践中对于应用IABP的主要顾虑是并发症较高,Kantrowitz等报道[5],发生率可达45%,但实际发生并遗留功能障碍或引起死亡的仅有4%,本研究为2.54%,但是高于我院综合平均水平[8]。老年患者特别是冠心病患者全身动脉硬化程度较正常人高,应用IABP的风险也高于正常人群,本研究患者出现截肢和经腹主动脉放置的特殊情况,对此我们的经验是:(1)选择相对管径较小的导管,必要时行无鞘穿刺置管;(2)手术前应常规行双侧髂外动脉及股动脉超声检查,明确血管状况;(3)对于重症冠心病患者,麻醉时应常规留置股动脉穿刺管;(4)监测足背动脉及下肢血运情况;(5)在常规剂量正性肌力药物可以维持正常血液动力学时,尽早拔除IABP。IABP对于心脏的辅助作用也是有限的,病情极重的患者应掌握使用指征,本研究中应用大剂量升压药效果不佳者,IABP应用效果也不理想,此类患者应考虑使用左心辅助或全心辅助,必要时考虑心脏移植。我们对于危重患者已经进行了左心辅助和全心辅助的尝试,经验有待于进一步总结。 综上所述,对于老年患者心脏手术围术期应用IABP是一种安全的、行之有效的循环辅助方式,积极应用于围手术期的高危冠心病患者,可以降低病死率。
房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一,多在患者3~7岁治疗,围手术期病死率很低。老年患者由于长期处于心房水平的左向右分流,均合并有不同程度的心、肺功能损害、房室瓣功能损害和房性心律失常等[1,2],由于患者全身其他脏器的功能受损,其手术方法和围手术期处理存在明显的特殊性。我院自2000年1月至2006年3月行房间隔缺损修补治疗60岁以上的继发孔型房间隔缺损患者31例,作为老年组,随机选择同期采取相同手术方式的非老年患者59例行进行对照分析,结果如下。对象和方法一、对象老年组31例中,男性17例,女性14例,年龄60~66岁,平均(63.6±2.7)岁,并存冠心病3例;非老年组59例中,男性37例,女性22例,年龄45~59岁,平均(48.2±7.7),并存冠心病1例。两组患者均有胸闷、气短及心悸等症状,超声心动检查均提示为左向右分流,老年组2例平静状态下血氧饱和度<95%的患者行右心导管检查,提示缺损处以左向右分流为主,肺动脉压<60 mm Hg。临床情况见表1。表1 两组临床情况比较组别例数心脏收缩期杂音(例数)心胸比(x±s)合并中、重度三尖瓣关闭不全(例数)冠状动脉造影(例数)单支病变双支病变老年组3127(87.10)0.66±0.2119a(61.29)2b(6.45)1c(3.23)非老年组5957(96.61)0.61±0.3211(18.64)1(1.69)0组别例数心功能(NYHA)心电图I级II级III级IV级CRBBBIRBB房扑房颤老年组3106(19.35)20(64.52)5(16.13)21(67.74)5(16.13)2d(6.45)14e(45.16)非老年组59041(69.49)12(20.34)6(10.17)24(40.68)12(20.34)1(1.70)0注:杂音为2-3级/6级;CRBBB: 完全右束支传导阻滞;IRBBB: 不完全右束支传导阻滞;()内数据为百分构成比(%);Χ2检验,与非老年组比较,a、b、c、d、e均为P<0.05。二、方法 两组均采用胸部正中切口体外循环下施行手术,浅低温冷晶体停跳液顺行灌注停跳手术或常温不停跳手术,术中常规探查二尖瓣和三尖瓣,三尖瓣采用De Vage成形或涤纶环(Duran环,Medtronic公司生产)成形,连续缝合涤纶片或心包片修补缺损,合并冠心病者同期行冠状动脉旁路移植术(CABG),合并心房扑动(房扑)及心房颤动(房颤)者同期行射频消融术(Medtronic单极除颤笔),术中常规于右心室表面留置临时起搏导线。术后均予呼吸机辅助呼吸,常规应用多巴胺3~5μg.kg -1·min -1;适当应用硝普钠、硝酸甘油,射频消融患者术中及术后常规应用乙胺碘伏酮;未行射频消融术的房扑及房颤患者术后常规应用华法令,并常规服用地高辛、双氢克脲塞、缓释钾3~6个月。三、统计处理方法 两组结果应用Χ2检验,SPSS10.0软件包进行统计。结 果一、 术中情况术中探查房间隔缺损老年组31例中,中央型26例,上腔型4例,下腔型1例;非老年组59例中,分别为41例、5例和3例。手术方式见表2。表 2 两组手术方式(例数)组别例数停跳手术不停跳手术De Vage成形涤纶环成形射频消融同期行CABG补片材料涤纶心包老年组3121(67.74)10(32.26)13(41.93)6(19.35)8(25.81)3(9.68)28(90.32)3(9.68)非老年组5941(69.49)18(30.51)7(11.86)4(6.78)8(13.56)1(1.69)51(86.44)8(13.56)注:()内数据为百分构成比(%);二、 术后30 d内并发症术后30 d内,老年组出现右心功能不全8例(25.8%),表现为反复出现胸腔积液和心包积液,经强心、利尿、补充蛋白治疗后5~14 d好转,3例行右侧胸腔穿刺,1例行心包穿刺;行射频消融术8例,1例发生交界性心动过缓,应用临时起搏器5 d后好转,术后24 h引流量(283±52)ml;3例术前为不完全右束支传导阻滞患者,术后1~3 d内出现房颤,经静脉及口服乙胺碘呋酮7~10 d,2例好转,1例持续房颤(术后6个月随访,转复窦性心律)。非老年组术后右心功能不全2例(3.4%),经利尿治疗后2~4 d好转,2例行右侧胸腔穿刺,术后引流(252±68)ml。两组比较,老年组术后出现右心功能不全的发生率较非老年组显著增高(P<0.01)。三、 随访术后随访3~18个月,两组患者全部存活,术后随访3~18个月,结果见表3。表3 两组术后随访结果(例数)组别例数心功能(NYHA)分级射频消融有效率(%)维持非房颤心律维持房颤心律IIIIIIIV老年组319(29.03)20(64.52)2(6.45)087.57(87.5)1(12.5)非老年组5947(79.66)a11(18.64)1(1.69)0100.08(100)0 注:非房颤:窦性心律及窦性、结性交替心律;射频消融术有效:术后维持非房颤心律;()内数据为百分构成比(%);Χ2检验,与非老年组比较,a存在非常显著差异(P<0.01)。讨 论房间隔缺损是先天性心脏病中最为常见的类型之一,单纯的继发孔房间隔缺损患者,常常可以在相当长的时间内耐受,甚至无任何症状[3]。老年组有3例体检时亦未闻及杂音。本资料中,老年组与非老年组均存在胸闷、心悸等症状,老年组中17例心电图提示心肌缺血,冠状动脉造影证实3例可确诊为冠心病,其余均可被误诊。所以,老年患者体检时发现心脏杂音应该进一步进行X线片、超声心动检查,以除外先天性心脏病的可能。在先天性心脏病的术前检查中,右心导管检查对于评价预后起着关键性作用。如果患者平静状态下血氧饱和度<95%,则必须进行右心导管检查。安静时肺/体循环血量之比<1.5;肺/体循环收缩压之比>0.8,有右向左分流,临床出现紫绀的患者不宜行手术治疗[4];此外,还应该考虑肺功能和右心功能状况能否耐受手术。一般认为,房间隔缺损患者的肺血管改变多发生在20~30岁之前,30~40岁后肺血管病变往往不明显[5]。本组资料中,有2例老年患者肺动脉压偏高,但均未达到手术禁忌。冠状动脉造影在老年人心血管手术术前应列为常规检查。本组冠状动脉造影提示单支病变2例,两支病变1例,均行冠状动脉旁路移植术。本资料中,房间隔缺损患者均需要补片修补,补片的材料采用的是心包或涤纶片,老年组分别为3例和28例,非老年组分别为8例和51例临床应用未见明显差异。老年房间隔缺损患者合并三尖瓣关闭不全,是由于长期的左向右分流,右室扩张和三尖瓣瓣环扩大,导致三尖瓣功能性关闭不全[6]。三尖瓣的处理应根据具体情况而定,本组术后三尖瓣反流为轻、中度,经验显示采用涤纶环(两组共10例)效果优于De Vage成形(两组共20例),但由于样本量小,未做统计学分析,有待今后进一步研究。本资料中,老年组房间隔缺损修补术后出现右心功能不全的发生率较非老年组明显增加,这与术前心功能和肺功能损害有关[7]。围手术期处理中应着重强心、利尿、补钾治疗,强心药物以多巴胺为首选,根据具体情况也可以考虑多巴酚丁胺和米力农;此外,还应该补充胶体,特别是白蛋白,但是要注意减慢输注速度。适当延长机械通气时间,可以使心、肺功能的恢复有比较充裕的时间。由于老年人房间隔缺损修补术后心包积液发生率高,应适当延长心包引流管拔除时间,本资料中老年组为术后48~72 h拔除。室上性心律失常是成年人房间隔缺损常见的并发症,其中以房颤最为多见,发生率为8%~25%[8]。术后持续房颤不仅影响预后,而且容易形成血栓和栓塞。因此我们建议,应同期行射频消融术。本资料老年组伴有房颤的患者14例,8例同期行射频消融术,7例有效。有学者认为,单纯的右房处理可以简化手术操作,取得理想效果[9]。本组患者均单纯消融左房亦取得良好效果。术中常规于右心室表面留置起搏导线是非常必要的,本资料老年组有1例术后出现交界性心动过缓,应用临时起搏器5 d后好转。术后未发生房颤的患者,我们建议口服阿司匹林每天100 mg,维持6个月;持续房颤的患者,建议常规应用华法令终身抗凝。
主动脉内球囊反搏(IABP)是一种简便的心脏辅助方法,应用于各种原因引起的急性心力衰竭及药物治疗无效的顽固性心绞痛,外科使用则以顽固性低心排为主[1-4]。在不停跳搭桥术中出现室颤后可以积极应用IABP,现将我院1998年1月~2005年12月出现的不停跳搭桥术中室颤后IABP的应用汇报如下。1 资料与方法1.1一般资料 选择1998年1月~2005年12月我院不停跳搭桥术中室颤后应用IABP患者共31例。其中男23例,女8例。年龄58~75岁,平均69.13岁。术前心功能III级28例,心功能IV级3例。IABP放置时间78~215 h,平均142.24 h。 术前冠状动脉造影检查结果:左主干病变13例,两支病变4例,三支病变14例;其中室壁瘤形成4例;合并高血压病16例,合并糖尿病11例。1.2手术方法 本组患者均采用全身麻醉,胸部正中切口。均应用左内乳动脉和大隐静脉,主动脉端吻合均应用侧壁钳。其中急诊手术12例。术中发生室颤后,均紧急建立体外循环(CPB)辅助后应用IABP。本组IABP均采用Seldinger’s法经股动脉穿刺置入。应用Datascope98、 Arrow KAAT II、ACAT 1 PLUS机器,8F 40ml Datascope或ARROW气囊导管。以床旁前后位胸片检测导管位置。辅助期间采用静脉肝素0.25~0.3mg/kg抗凝,每6 h监测ACT,使ACT控制在180~220 s之间。撤除IABP时,先使搏动比率由1:1减为1:3或1:4,观察30 min,拔除IABP后股动脉穿刺点按压30 min,然后加压包扎8 h。2 结果31例患者死亡5例(16.13%)。死亡原因为:低心输出量综合征(LOS)4例,其中合并急性肾功能衰竭(ARF)3例,合并顽固性室性心律失常2例;无法脱离CPB1例。存活的26例患者中,出现LOS24例;ARF14例,均行CRRT透析治疗,16~28 d后逐渐缓解;顽固性室性心律失常3例,7~12 d逐渐缓解,未安装永久性起搏器;严重低氧血症3例,气管切开后17~23 d后拔除套管,其间2例出现细菌与真菌混合肺部感染;脑梗塞1例,术后3个月随访患侧上、下肢肌力均为3级;缺血缺氧性脑病22例,术后4~8 d逐渐清醒,未行高压氧治疗。 本组IABP的并发症按Kantrowitz分级标准[5]属于严重并发症的2例,为下肢动脉栓塞,经扩血管、抗凝治疗,患肢缺血改善,未行股动脉取栓。 围手术期存活26例随访6个月~3年,4例分别于12个月、16个月、24个月、26个月失访,1例术后16个月死于外伤,余皆存活,症状较术前有不同程度的改善。3 讨论在不停跳搭桥术中引起室颤的原因很多,主要有冠脉临时阻断时间过长或侧支循环建立不充分,固定器压迫影响正常心脏收缩及冠脉供血,搬动心脏引起每搏输出量减少而影响冠脉供血,内环境紊乱等,是在不停跳搭桥术中常见的严重并发症。IABP是在临床中广泛使用的一种临时性机械循环辅助方式,其工作原理是将一与外界气源相连通的气囊置于降主动脉近心端,于心脏收缩、主动脉瓣开放前迅速减压萎陷。造成主动脉内瞬间减压,降低了主动脉瓣开放压和左室搏血阻力心脏后负荷降低和输出量增加也导致前负荷减低。舒张期主动脉瓣关闭同时气囊迅速充盈,向主动脉远、近两端驱血,则主动脉舒张压上升可增加心肌灌注,开放侧支循环,逆转无氧代谢损伤[6]。1962年,Moulopoulos等[7]首先在动物实验中应用IABP成功,1968年Kantrowitz等[8]成功应用于临床,从此IABP成为冠心病治疗中的常规方法。在不停跳搭桥术中出现室颤,首先的处理措施仍应该是迅速建立CPB辅助,同时应积极考虑使用IABP,而不应存在侥幸的等待心理。本组前3例因为认识不足,IABP辅助较晚而影响预后,其中1例因反复试行脱机后使用IABP,结果仍无法脱离CPB;另外2例皆出现严重的LOS合并ARF,其中1例术后7 d死亡。其它病例在调整CPB流量前即安装IABP,效果明显好转。目前,IABP在临床中的应用多属于抢救措施,使用时机的丧失导致临床疗效较差。我们认为IABP是一种积极的治疗手段而非一种抢救措施,早期使用,特别是重症患者术前应用可以带来更好的效果,与其术中室颤后仓皇建立体外循环后使用,不如术前放置。我们的经验是在出现以下情况应积极考虑应用IABP:(1)顽固心绞痛伴心功能恶化者;(2)决定施行急诊手术者;(3)术前已经应用中等剂量正性肌力药物者;(4)OPCAB手术预计术中心脏搬动耐受差者;(5)术前出现严重并发症者,如室间隔穿孔;(6)出现不易控制的与心功能相关的心律失常者。但是出现紧急情况后积极早期应用仍能够起到一定的效果。IABP使用过程中,ACT的监测至关重要,如果术后引流量增多,不应减少ACT时间,增加血浆的输入以及必要的开胸止血才是解决问题的根本方法。临床实践中对于应用IABP的主要顾虑是并发症较高,按Kantrowitz对并发症的定义,发生率可达45%[5],但实际发生并遗留功能障碍或引起死亡的仅有4%。对此我们的经验是:(1)选择相对管径较小的导管,必要时无鞘穿刺置管;(2)术前应常规行双侧髂外动脉及股动脉超声检查,明确血管状况;(3)对重症冠心病患者,麻醉时应常规留置股动脉穿刺管;(4)监测足背动脉及下肢血运情况;(5)在常规剂量正性肌力药物可以维持正常血液动力学时,尽早拔除IABP。IABP对于心脏的辅助作用也是有限的,病情极重的病人应掌握使用指征,本组中应用大剂量升压药效果不佳者,IABP应用效果也不理想,此类病人应考虑使用左心辅助或全心辅助。我们对于危重病人已经进行了左心辅助和全心辅助的尝试,经验有待于进一步总结。本组病例表明,主动脉内球囊反搏是一种安全的、行之有效的循环辅助方式,积极应用于高危冠心病患者,特别是在不停跳搭桥术中出现室颤后,可以明显提高治疗效果。